TERRA DELLE MELE
A fianco delle Donne
CONTRACCEZIONE
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CONTRACCEZIONE E ALLATTAMENTO
CAPITOLO 1
L’ALLATTAMENTO AL SENO
1.1 Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e fondo delle nazioni unite per l'infanzia (UNICEF)
Il latte materno è l’alimento normale per il neonato e dona vantaggi alla madre. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ci ricorda che l'allattamento al seno è il modo naturale di fornire a neonati e bambini le sostanze nutritive di cui hanno bisogno per una crescita e uno sviluppo sano. Praticamente tutte le madri possono allattare , a condizione che abbiano informazioni precise, e il sostegno della loro famiglia, il sistema sanitario e la società in generale.
Il colostro, latte denso e di color giallo prodotto alla fine della gravidanza, è raccomandato dall'OMS come l'alimento ideale per il bambino appena nato, e l'alimentazione deve essere iniziata entro la prima ora dopo la nascita.
Per l’OMS, l’UNICEF e l’Unione Europea e il Ministero della Salute italiana, l'allattamento esclusivo è consigliato fino a 6 mesi di età, continuando con adeguata alimentazione complementare di cibi solidi fino a due anni di età o oltre, se madre e figlio lo gradiscono. Infatti, 500 ml di latte materno al giorno conferiscono, nel secondo anno di vita del bambino, ancora il 31% del suo fabbisogno totale di calorie, il 38% di quello di proteine, il 45% di quello di vitamina A e il 95% di quello di vitamina C (Goldman, 1983; Prentice, 1991). Secondo la definizione dell’Oms, l’allattamento può essere:
Division of Diarrhoeal and Acute Respiratory Disease Control. (1991). Indicators for assessing breastfeeding practices. Geneva: World Health Organization.
I limiti di questa classificazione dell’OMS sull’allattamento sono la mancanza di distinzione per esempio tra una madre che somministra un pasto di latte artificiale ogni tanto (in un allattamento prevalentemente al seno) e una madre che offre occasionalmente una poppata al seno (in un allattamento prevalentemente artificiale), poiché entrambe rientrano nella categoria allattamento misto. Altre categorie potrebbero essere introdotte per integrare quella esistente in base alle suddette differenze.
1.2 Cenni di anatomia della mammella
L’importanza del latte materno non può prescindere dalla conoscenza dell’affascinante apparato che produce il latte umano. Inoltre sapere i vari passaggi e meccanismi della produzione del latte, sia dal punto di vista ormonale che di modificazioni tissutali nella ghiandola mammaria, possono permettere di poter eventualmente fare delle scelte consapevoli e informate.
Lo sviluppo della ghiandola mammaria , comunemente chiamata seno, inizia prima della nascita ma completa il suo sviluppo solo durante la gravidanza e raggiunge la sua
piena funzionalità con la lattazione (Love et Lindsey, 1995). Un seno maturo è composto di tessuto ghiandolare per produrre e trasportare latte; tessuto connettivo di sostegno; sangue, che fornisce i nutrienti necessari a fare il latte; linfa, il fluido che rimuove le sostanze di scarto attraverso il sistema linfatico del corpo; nervi che inviano messaggi al cervello; e tessuto grasso per proteggere dai traumi (Mohrbacher et Stock, 2005).
Durante tutta la vita della donna la mammella subisce continui cambiamenti dovuti alle variazioni ormonali, mensilmente col ciclo mestruale ma anche con la gravidanza, il parto e lo svezzamento, fino ad arrivare alla menopausa in cui la ghiandola mammaria subirà un processo di atrofia. Conoscere l’anatomia e il funzionamento della mammella permetterà di comprendere come i molteplici fattori ormonali e ambientali possano incidere sull’allattamento al seno.
Fig. 1.1 Struttura della mammella
La mammella è una ghiandola alveolare composta, formata da circa 7-10 lobi morfologicamente e funzionalmente indipendenti (Kent 2002). Ogni lobulo è diviso in numerosi lobuli e ciascun lobulo consta di numerosi alveoli, o acini, e dotti escretori a cui fanno capo i dotti galattofori.
Ogni lobo ghiandolare è provvisto di un unico dotto galattoforo nel quale confluiscono tutto i dotti lobulari di quel determinato lobo. I dotti galattofori confluiscono a loro volta nei seni galattofori che sono una dilatazione dei dotti galattofori stessi e sono posizionati al di sotto del capezzolo e che sboccano alla superficie del capezzolo. Comunque recenti studi hanno mostrato che i seni lattiferi non sono strutture permanenti, ma solo una condizione dinamica dei dotti (Kent, 2002). I dotti
lattiferi si dilatano in risposta al riflesso d’emissione del latte, ma si restringono nuovamente quando la poppata è finita, e il latte "risale" indietro negli alveoli.
1.3 Fisiologia della lattazione
Nel citoplasma delle cellule degli acini si accumulano piccole gocce di proteine e lipidi ,che sono i precursori del latte, e così il citoplasma di queste cellule aumenta gradatamente. Il latte fuoriesce grazie al passaggio delle proteine e lipidi dal citoplasma intatto nel lume degli alveoli (secrezione merocrina), e in parte dal distacco del citoplasma da alcune cellule senza distruzione della cellula medesima (secrezione apocrina). L’espulsione del latte sarà causato da speciali cellule mio-epiteliali contrattili che si dispongono intorno all’acino e lungo i dotti escretori, sotto l’azione dell’ossitocina stimolata dal riflesso di emissione.
L’aumento di dimensione della mammella durante la gravidanza è dovuto principalmente all’aumento del tessuto ghiandolare ad opera di estrogeni e progesterone che causano anche l’inibizione della produzione di latte prevalendo sull’azione della prolattina.
Il capezzolo è costituito da tessuto erettile e contiene delle fibre muscolari che costituiscono come uno sfintere per regolare la fuoriuscita del latte. Intorno al capezzolo si trova una zona cutanea pigmentata circondata dalle ghiandole di Montgomery che producono una sostanza che lubrifica e modifica il pH della cute inibendo lo sviluppo microbico sulla pelle del capezzolo e areola, sia durante la gravidanza che durante l’allattamento (Williams, 1992). Da qui l’inutilità, se non dannosità, del suggerimento di lavare i capezzoli con acqua e sapone, andando a interferire con il naturale processo antibatterico e protettivo delle ghiandole di Montgomery, se non in presenza di ragadi.
La mammella, fin dall’inizio della gravidanza, subisce un progressivo accrescimento sia ghiandolare che di tessuto adiposo. Comincia inoltre la secrezione di un liquido giallastro, denso e altamente ricco di proteine che si chiama colostro, e che continua per i primi 4-5 giorni dopo il parto.
Lattogenesi è il termine che indica l’origine o l’inizio della lattazione, e si evolve in tre stadi. La prima lattogenesi inizia circa 12 settimane prima del parto, quando le ghiandole mammarie iniziano a secernere colostro. La misura del seno aumenta ancora quando gli alveoli diventano pieni di colostro, ma la presenza di alti livelli dell’ormone progesterone nel sangue della madre inibiscono la piena produzione di latte fino a dopo la nascita.
La seconda lattogenesi inizia dopo la nascita, quando la placenta viene espulsa (secondamento). Tale fenomeno comporta la rimozione del blocco degli ormoni lattogenici e consente alla prolattina (PRL) di legarsi ai recettori presenti sulle cellule epiteliali alveolari, entrare nella cellula e trasformarla in cellula secretoria vera e propria. Con il secondamento i livelli di progesterone precipitano, mentre i livelli di prolattina rimangono alti. La prolattina è l’ormone principale ai fini della lattazione, ed è a sua volta controllata da ormoni secreti dall'ipofisi, dalla tiroide, dalle surrenali, dalle ovaie e dal pancreas.
Fig. 1.2 Anatomia dei lobuli della mammella
I seni sono irrorati da un abbondante flusso sanguigno, che porta molto ossigeno. La montata lattea si verifica fra il terzo ed il quinto giorno di puerperio, coincidendo con la caduta del tasso ematico di estrogeni e progesterone. La quantità di latte prodotto aumenta rapidamente e la sua composizione gradualmente cambia da colostro a latte maturo. I livelli di sodio, cloruro e proteine nel latte decrescono e i livelli di lattosio e altri nutrienti aumentano. Gradualmente cambia il colore, dal giallo tipico del colostro a un bianco opalescente. Dato che questo processo è controllato dagli ormoni, i seni iniziano a produrre latte sia che una madre stia allattando oppure no. A questo stadio della lattogenesi è importante allattare spesso (e/o estrarre il latte manualmente o con un tiralatte, se il bambino non può poppare bene), perché un allattamento frequente nella prima settimana dopo il parto sembra aumentare il numero di recettori della prolattina nel seno. Un compito del recettore è riconoscere e rispondere ad un ormone specifico. Avere più recettori della prolattina rende il seno più sensibile alla prolattina, e i ricercatori credono che questo abbia effetto su quanto latte una madre produrrà nel corso del successivo stadio di lattogenesi.
Il terzo stadio del processo di lattogenesi è anche conosciuto come galattopoiesi. Questo è lo stadio nel quale si stabilizza la produzione di latte maturo. In questo periodo la produzione di latte si sposta dal controllo endocrino a quello autocrino. Questo significa che il mantenimento della produzione di latte dipende più dalla rimozione effettiva del latte dai seni piuttosto che dagli ormoni che circolano nel sangue. In altre parole, l'elemento cruciale diviene il principio di "domanda e offerta". Più una madre allatta, più latte produrrà. Se allatta poco, la produzione di latte rallenterà.
La galattopoiesi è basata su un arco riflesso eccito-secretorio attuato dalla suzione (riflesso mammillo-ipotalamo-preipofisario). La suzione determina un’inibizione della dopamina ed un aumento transitorio della PRL. Poiché i livelli maggiori di prolattina si riscontrano alla fine della poppata, l’azione dell’ormone è preposta principalmente a preparare la poppata successiva.
Capire come funziona la produzione di latte può aiutare una madre ad essere sicura che il suo bambino stia assumendo al seno una quantità adeguata di latte. Per esempio, talvolta le madri sentono che i loro bambini hanno completamente svuotato il loro seno e che non c’è più latte disponibile, anche se il bambino vuole poppare. Sapere che nuovo latte viene costantemente prodotto negli alveoli darà alla madre la fiducia di cui necessita per attaccare il suo bambino al seno, anche quando esso appare “vuoto”. Uno studio dichiara che i bambini rimuovono una media di solo il 76% del latte disponibile dai seni, in un periodo di 24 ore (Hartmann et al., 1993).
Svuotare i seni è ciò che aiuta la produzione di latte ad andare avanti (Daly SE; Wilde CJ). La suzione del bambino invia messaggi al cervello attivando un riflesso mammillo-ipotalamo-postipofisario, causa il rilascio dell’ormone ossitocina. L’ossitocina fa sì che le cellule muscolari intorno agli alveoli si contraggano, spingendo il latte giù attraverso i dotti fino al capezzolo. Questo movimento del latte lungo i dotti è chiamato riflesso d’emissione del latte. Le madri possono sperimentarlo come una sensazione di formicolio o un senso di liberazione (rilascio, allentamento) nel seno che è il motivo per cui è anche chiamato calata. La calata svuota gli alveoli e rende il latte disponibile al bambino in prossimità del capezzolo. Durante il riflesso d’emissione, la contrazione delle cellule mio-epiteliali che circondano gli acini causa la rottura del citoplasma cellulare con rapida immissione nei dotti escretori di un latte ricco di proteine e lipidi che costituisce la porzione finale del latte poppato dal bambino.
Fig.1.3 Riflesso mammillo-ipotalamo-postipofisario
Quando gli alveoli sono vuoti, essi rispondono producendo più in fretta il latte. Recenti ricerche sostengono che una speciale proteina nel latte umano, chiamata Feedback di Inibizione della Lattazione (FIL), regola la produzione di latte (Wilde 1995). Quando c’è molto latte nel seno, la FIL inibisce, o ostacola, gli alveoli dal produrne di più. Quando il latte viene rimosso dal seno e la FIL non è là a fermare la produzione di latte gli alveoli si danno da fare e producono più latte. Questo è il motivo per cui è importante offrire il seno spesso e incoraggiare il bambino a svuotare il seno il più possibile ai fini di mantenere un'ottimale produzione di latte.
Un’altra considerazione relativa alla produzione di latte è la capacità di stoccaggio del seno. Talvolta donne con il seno piccolo si preoccupano di non poter essere capaci di produrre latte sufficiente per i loro bambini, ma il processo di produzione di latte si adatta alla misura del seno. Seni molto piccoli possono non essere capaci di immagazzinare tanto latte tra le poppate quanto seni più grandi, ma se vengono svuotati spesso e molto, nell'arco di una giornata essi produrranno tanto latte quanto ne serve al bambino. Le donne con seni più grandi e una capacità di stoccaggio maggiore possono essere capaci di prolungare il tempo tra le poppate senza interferire con la loro produzione. In altre parole, le donne con seni più piccoli possono aver bisogno di offrire il seno più frequentemente, poiché i loro seni si riempiono più velocemente e la produzione di latte diminuisce quando gli alveoli diventano pieni. Questo è solo un dato statistico su larga scala: si incontrano spessissimo mamme col seno piccolissimo e una grossa capacità di immagazzinamento. Allattare a brevi intervalli non è solo un bene per la produzione, ma è anche un’abitudine salutare che aiuta le madri ad evitare dotti ostruiti, infezioni al seno e a mantenere più costante la glicemia del bambino. Basti pensare ai grandi prematuri che vengono alimentati col sondino, goccia a goccia costantemente. Questo viene fatto sia perché i bimbi hanno lo stomaco molto piccolo, ma anche, e soprattutto, per mantenergli la glicemia ad un livello costante.
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